Wer prüft den Pflegegrad bei Privatpatienten?

Bei privat Krankenversicherten übernimmt nicht der Medizinische Dienst (MD) die Begutachtung, sondern Medicproof — der Medizinische Dienst der Privaten Krankenversicherer. Medicproof ist eine Tochtergesellschaft des PKV-Verbands mit Sitz in Köln und arbeitet mit rund 1.100 freiberuflichen Gutachterinnen und Gutachtern (Ärzte und Pflegefachkräfte). Ablauf ist praktisch identisch zum gesetzlich Versicherten: - Antrag stellst du formlos bei deiner privaten Pflegepflichtversicherung (§ 33 SGB XI gilt auch hier, die PPV ist der gesetzlichen Pflegeversicherung leistungsrechtlich gleichgestellt, § 23 SGB XI). - Die PPV beauftragt Medicproof mit der Begutachtung. - Ein Gutachter kommt zum Hausbesuch, prüft nach denselben 6 Modulen des NBA (§ 14 SGB XI), die auch beim MD gelten. - Die Punkteschwellen für PG 1 bis 5 sind ebenfalls dieselben. Auch die Fristen sind gleich: 25 Arbeitstage bis zum Bescheid (§ 18 Abs. 3 SGB XI), sonst 70 € pro angefangener Verzögerungswoche. Zwei Unterschiede in der Praxis lohnen aber Aufmerksamkeit: 1. Bei privat Versicherten mit umfangreichem Beihilfeanspruch (Beamte) teilen sich Beihilfestelle und PPV die Leistungen — die Beihilfe zahlt anteilig, die PPV den Rest. Das steht so im Bescheid, kann verwirren. 2. Bei Ablehnung oder zu niedriger Einstufung ist das Rechtsmittel formal ein Widerspruch beim Versicherer, nicht beim MD. Frist ebenfalls ein Monat ab Zugang. Klageweg führt bei privater Pflegepflichtversicherung nicht zum Sozialgericht, sondern zum Zivilgericht (Amts-/Landgericht) — anders als bei gesetzlich Versicherten. Das ist ein wichtiger Unterschied, denn die Zivilverfahren sind nicht kostenfrei. Wenn du das Medicproof-Gutachten anfordern willst: schriftlich bei der PPV, du hast einen Anspruch auf Übersendung. Diese Auskunft ersetzt keine individuelle Rechtsberatung.