Wer entscheidet über den Pflegegrad — Kasse oder Gutachter?

Die formale Entscheidung trifft die Pflegekasse per Bescheid. Die inhaltliche Grundlage dafür liefert aber der Medizinische Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten bzw. Medicproof bei privat Versicherten. Das Gutachten ist damit in der Praxis das eigentliche Zünglein an der Waage — die Kasse folgt in aller Regel der Empfehlung. So läuft die Entscheidung ab: 1. Du stellst formlos Antrag bei der Pflegekasse (§ 33 SGB XI). Der Tag der Antragstellung zählt als Stichtag für rückwirkende Zahlungen. 2. Die Pflegekasse beauftragt den MD mit der Begutachtung. Ein Gutachter kommt in die Wohnung (oder prüft nach Aktenlage, § 18 Abs. 2a SGB XI). 3. Bewertet werden sechs Module nach § 14 SGB XI, unterschiedlich gewichtet: - Selbstversorgung (40 %) - Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen (20 %) - Kognitive/kommunikative Fähigkeiten (15 %) - Verhaltensweisen/psychische Problemlagen (15 %) - Alltagsgestaltung/soziale Kontakte (15 %) - Mobilität (10 %) 4. Aus den Punkten ergibt sich der Pflegegrad: PG 1 ab 12,5 Punkten, PG 2 ab 27, PG 3 ab 47,5, PG 4 ab 70, PG 5 ab 90. 5. Die Pflegekasse erlässt den Bescheid — spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Bei Überschreitung stehen dir 70 € pro angefangene Woche Verzögerung zu. Wichtig: Die Kasse ist rechtlich nicht an das MD-Gutachten gebunden, folgt ihm aber fast immer. Wenn der bewilligte Pflegegrad nicht zum Alltag passt, ist der Ansatzpunkt fast immer das Gutachten selbst — nicht die Kasse. Dagegen kannst du innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Das Verfahren ist kostenfrei, und das Original-Gutachten kannst du bei der Kasse anfordern, um die Punktevergabe nachzuvollziehen. Ein Pflegetagebuch über zwei Wochen vor dem Begutachtungstermin hilft erheblich — es zwingt den Gutachter, den tatsächlichen Hilfebedarf zu sehen statt eines Moment-Eindrucks. Diese Auskunft ersetzt keine individuelle Rechtsberatung.