Genehmigungsfiktion Pflegekasse: 70-€-Regel

Kurzantwort: Für Pflegegrad-Anträge gibt es keineGenehmigungsfiktion — der Pflegegrad gilt bei Fristüberschreitung nicht automatisch als anerkannt (Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 30. August 2019, S 11 P 2393/18). Stattdessen: Die Pflegekasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden (§ 18c Abs. 1 SGB XI); überschreitet sie die Frist, muss sie 70 Euro je begonnener Verzugswoche zahlen (§ 18c Abs. 5 SGB XI) — außer sie hat die Verzögerung nicht zu vertreten. Anders bei Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen: Hier gilt eine echte Genehmigungsfiktion (§ 40 Abs. 7 SGB XI) — entscheidet die Kasse nicht binnen 3 Wochen (bzw. 5 Wochen mit MD-Beteiligung) und nennt keinen hinreichenden Grund, gilt die Leistung als genehmigt.

• Pflegegrad:keine Fiktion — aber 70 Euro je Verzugswoche nach Ablauf der 25 Arbeitstage (§ 18c SGB XI).
• Eilfälle:Begutachtung binnen 5 Arbeitstagen (Krankenhaus, Reha, Hospiz, Palliativversorgung) bzw. 10 Arbeitstagen (angekündigte Pflegezeit) — § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI.
• Pflegehilfsmittel & Wohnumfeld: echte Genehmigungsfiktion nach 3 bzw. 5 Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI).

Ihre Mutter hat im April einen Pflegegrad beantragt. Jetzt ist Mitte Mai. Vom MD ist niemand gekommen, von der Pflegekasse hören Sie nichts. Sie rufen an — und bekommen vertröstet. „Hohe Auslastung", „der MD ist im Rückstand", „wir melden uns sobald wir können". Inzwischen pflegen Sie rund um die Uhr — ohne dass auch nur ein Cent fließt.

Im Netz lesen Sie: „Wenn die Kasse die Frist überschreitet, gilt der Antrag automatisch als genehmigt." Für den Pflegegrad stimmt das ausdrücklich nicht — für Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen dagegen schon. Welche Ansprüche Sie in welchem Fall haben, wie hoch sie sind und wie Sie sie konkret einfordern, lesen Sie hier.

Welche Frist hat die Pflegekasse, um über meinen Antrag zu entscheiden?

Die Fristen- und Entschädigungsregeln stehen seit der Pflegereform 2023 (PUEG) in § 18c SGB XI — früher § 18 Abs. 3 und 3b SGB XI a.F., ältere Ratgeber zitieren noch die alte Norm. Die zentrale Regel (§ 18c Abs. 1 SGB XI): Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitteilen. Diese Frist umfasst sowohl die MD-Begutachtung als auch die Entscheidung der Kasse — also den gesamten Vorgang vom Antrag bis zum schriftlichen Bescheid.

Daneben gelten verkürzte Begutachtungsfristen für eilbedürftige Fälle (§ 18a Abs. 5 und 6 SGB XI) — und für Pflegehilfsmittel eine eigene Entscheidungsfrist mit Genehmigungsfiktion (§ 40 Abs. 7 SGB XI). Die folgende Tabelle gibt einen Überblick:

Die 5-Arbeitstage-Frist gilt bei Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Reha-Einrichtung (unter weiteren Voraussetzungen) sowie im Hospiz oder bei ambulanter Palliativversorgung; die 10-Arbeitstage-Frist nur, wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde (§ 18a Abs. 5, 6 SGB XI).

Wichtig: Die Frist beginnt mit dem Eingang des vollständigen Antrags bei der Pflegekasse. Wenn die Kasse Unterlagen nachfordert, beginnt die Frist neu — sofern die Nachforderung berechtigt ist. Heben Sie deshalb das Antragsdatum und alle Bestätigungen sorgfältig auf.

Genehmigungsfiktion bei der Pflegekasse: wo sie gilt — und wo nicht

Hartnäckiges Halbwissen im Netz: „Wenn die Pflegekasse die Frist überschreitet, gilt der Antrag automatisch als genehmigt." Die Wahrheit ist zweigeteilt — es kommt darauf an, was Sie beantragt haben.

Pflegegrad: keine automatische Genehmigung — aber 70 Euro pro Verzugswoche

Die Genehmigungsfiktion stammt aus § 13 Abs. 3a SGB V — und gilt damit nur für die gesetzliche Krankenversicherung. Auf Pflegegrad-Anträge nach dem SGB XI ist sie nicht anwendbar. Das Sozialgericht Karlsruhe hat das als Instanzgericht ausdrücklich entschieden (Urteil vom 30. August 2019, Aktenzeichen S 11 P 2393/18): Eine Versicherte wollte wegen verspäteter Entscheidung der Pflegekasse automatisch Pflegegrad 5 anerkannt bekommen — das Gericht wies das zurück. Begründung: Das SGB XI enthält mit der Verzugspauschale (heute § 18c Abs. 5 SGB XI) eine eigene, abschließende Regelung — der Gesetzgeber hat sich beim Pflegegrad bewusst gegen die Fiktion und für eine finanzielle Sanktion entschieden.

Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld-Maßnahmen: hier gilt die Genehmigungsfiktion wirklich

Für zwei Leistungsarten hat der Gesetzgeber die Genehmigungsfiktion dagegen ausdrücklich ins SGB XI geschrieben — seit dem 1. Januar 2021 (GPVG): für Pflegehilfsmittel (etwa die monatliche Pflegebox mit zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln) und für Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (etwa einen Badumbau).

§ 40 Abs. 7 SGB XI verlangt eine Entscheidung binnen 3 Wochen nach Antragseingang — bzw. binnen 5 Wochen, wenn eine Pflegefachperson oder der Medizinische Dienst beteiligt wird. Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie das rechtzeitig schriftlich und mit Gründen mitteilen. Unterbleibt diese Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt(§ 40 Abs. 7 Satz 4 SGB XI).

Praktisch heißt das: Wer Pflegehilfsmittel beantragt und drei Wochen lang weder einen Bescheid noch eine begründete Zwischennachricht erhält, kann sich auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion berufen — und sollte die Kasse schriftlich darauf hinweisen.

Wer bekommt die 70 Euro pro Woche — und wer nicht?

§ 18c Abs. 5 SGB XI (früher § 18 Abs. 3b SGB XI a.F.) ist klar: Erteilt die Pflegekasse den Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen — oder verpasst sie eine der verkürzten Begutachtungsfristen nach § 18a Abs. 5 und 6 —, muss sie pauschal 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitungan den Antragsteller zahlen. Seit 2026 gilt zusätzlich: Die erste Zahlung muss spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Fristablauf erfolgen. Dieselbe Regel gilt entsprechend für die private Pflege-Pflichtversicherung.

Voraussetzungen für die Entschädigung

• Bescheidfrist (25 Arbeitstage) oder verkürzte Begutachtungsfrist (§ 18a Abs. 5, 6 SGB XI) überschritten.
• Verzögerung von der Pflegekasse zu vertreten.
• Kein Ausschlussgrund (siehe unten). Die Kasse ist von sich aus zur Zahlung verpflichtet — warten Sie darauf aber nicht, sondern fordern Sie die Pauschale schriftlich ein.

Ausnahmen — wann die Entschädigung nicht gilt

• Verzögerung nicht zu vertreten: Wenn die Pflegekasse die Fristüberschreitung nicht zu vertreten hat — etwa weil der Versicherte den Begutachtungstermin abgesagt oder Unterlagen nicht nachgereicht hat, oder bei nachweisbarer höherer Gewalt.
• Vollstationäre Pflege mit mindestens Pflegegrad 2: Wer bereits vollstationär versorgt wird undmindestens Pflegegrad 2 anerkannt hat, erhält die Pauschale nicht (§ 18c Abs. 5 Satz 2 SGB XI).

Wie fordere ich die Entschädigung konkret ein?

Die Pflegekasse ist von Gesetzes wegen zur Zahlung verpflichtet — verlassen Sie sich darauf aber nicht: Fordern Sie die Pauschale schriftlich ein. Drei Schritte:

Schritt 1 — Verzugsdauer berechnen

Zählen Sie die Arbeitstage zwischen Antragseingang und Bescheiddatum. Arbeitstage sind Montag bis Freitag, Feiertage zählen nicht. Beispiel: Antragseingang 15. April, Bescheid 12. Juni — das sind etwa 42 Arbeitstage. 42 minus 25 Tage Frist = 17 Tage Verzug, also 4 angefangene Wochen → 4 × 70 € = 280 €. Achtung bei der Zählung: Gesetzliche Feiertage sind keine Arbeitstage — im Frühjahr fallen etwa Ostermontag, 1. Mai, Christi Himmelfahrt und Pfingstmontag heraus, je nach Bundesland weitere. Rechnen Sie im Zweifel mit einem Kalender nach.

Schritt 2 — Forderungsschreiben verfassen

Adressat: die Pflegekasse, nicht der MD. Inhalt: Bezug auf den ursprünglichen Antrag, Antragseingangsdatum, Bescheiddatum, Berechnung der Verzugswochen, Forderung der pauschalen Entschädigung nach § 18c Abs. 5 SGB XI. Übergabe: Einschreiben mit Rückschein — damit Sie das Zugangsdatum belegen können.

Musterschreiben: 70-Euro-Entschädigung einfordern

Schritt 3 — Bei Ablehnung Widerspruch nach § 84 SGG

Lehnt die Pflegekasse die Entschädigung ab — etwa mit dem Argument, die Verzögerung sei nicht von ihr zu vertreten — können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch nach § 84 SGG einlegen. Bei weiterer Ablehnung folgt die Klage beim Sozialgericht. Sozialgerichtsverfahren in Leistungssachen sind für Versicherte gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Was tun, wenn die Pflegekasse trotz Frist überhaupt nicht entscheidet?

Manchmal liegt der Antrag monatelang ohne jede Bewegung — kein Begutachtungstermin, kein Bescheid, kein Zwischenstand. In diesem Fall kommen zwei rechtliche Instrumente ins Spiel:

Instrument 1 — Untätigkeitsklage nach § 88 SGG

Wenn die Pflegekasse 6 Monate lang nicht entscheidet (oder 3 Monate bei Widerspruchsverfahren), können Sie eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht erheben. Sie zwingt die Pflegekasse zur Entscheidung. Das Sozialgericht erteilt der Kasse eine Frist — bei Versäumnis ergeht ein Verpflichtungsurteil. Die Kosten der Klage trägt bei Erfolg die Pflegekasse.

Instrument 2 — Eilantrag bei akuter Pflegebedürftigkeit

Wenn die Versorgungssituation eilbedürftig ist — etwa weil ein vollständig pflegebedürftiger Angehöriger aus dem Krankenhaus entlassen wurde und keine Leistung fließt — kann ein Eilantrag (einstweilige Anordnung nach § 86b SGG) beim Sozialgericht gestellt werden. Voraussetzung: Anordnungsgrund und Anordnungsanspruch müssen glaubhaft gemacht werden. Konkret zur Eilbearbeitung schon vor Sozialgericht: siehe Ratgeber Pflegegrad-Eilantrag.

Häufige Fragen zur Pflegekasse-Bescheidfrist

Gibt es eine Genehmigungsfiktion bei der Pflegeversicherung?

Es kommt auf die Leistung an. Für Pflegegrad-Anträge: nein — § 13 Abs. 3a SGB V gilt nur in der Krankenversicherung; das hat das Sozialgericht Karlsruhe als Instanzgericht klargestellt (Urteil vom 30. August 2019, S 11 P 2393/18). Stattdessen greift die 70-Euro-Pauschale je Verzugswoche (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Für Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: ja — nach 3 bzw. 5 Wochen ohne Entscheidung und ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung als genehmigt (§ 40 Abs. 7 Satz 4 SGB XI).

Welche Frist hat die Pflegekasse, um über einen Antrag zu entscheiden?

Pflegegrad: 25 Arbeitstage ab Antragseingang (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Verkürzte Begutachtungsfristen: 5 Arbeitstage bei Krankenhaus-, Reha-, Hospiz- oder Palliativfällen (§ 18a Abs. 5 SGB XI), 10 Arbeitstage bei angekündigter Pflege- oder Familienpflegezeit (§ 18a Abs. 6 SGB XI). Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld-Zuschüsse: 3 Wochen, mit MD- oder Pflegefachpersonen-Beteiligung 5 Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI).

Wie hoch ist die Entschädigung, wenn die Pflegekasse die Frist überschreitet?

Pauschal 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung (§ 18c Abs. 5 SGB XI); die erste Zahlung ist spätestens 15 Arbeitstage nach Fristablauf fällig. Fordern Sie die Pauschale trotzdem schriftlich ein. Sie entfällt, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder bei vollstationärer Pflege mit bereits anerkanntem Pflegegrad 2 oder höher.

Was ist der Unterschied zwischen Genehmigungsfiktion in der Krankenkasse und Entschädigung in der Pflegekasse?

KV (§ 13 Abs. 3a SGB V): Leistung gilt nach Fristablauf als genehmigt — seit dem BSG-Urteil vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) aber nur noch mit Recht auf Selbstbeschaffung und Kostenerstattung. PV: Beim Pflegegrad keine Fiktion, sondern 70 €-Pauschale je Verzugswoche (§ 18c Abs. 5 SGB XI) — bei Pflegehilfsmitteln und Wohnumfeld-Maßnahmen dagegen eine eigene echte Fiktion (§ 40 Abs. 7 SGB XI).

Gilt die Genehmigungsfiktion für Pflegehilfsmittel wie die Pflegebox?

Ja. Seit dem 1. Januar 2021 gilt: Entscheidet die Pflegekasse über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nicht innerhalb von 3 Wochen (5 Wochen mit MD- oder Pflegefachpersonen-Beteiligung) und teilt sie nicht rechtzeitig schriftlich einen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (§ 40 Abs. 7 Satz 4 SGB XI).

Wie fordere ich die Entschädigung konkret ein?

Schriftlich an die Pflegekasse, mit Antragsdatum, Bescheiddatum, Berechnung der Verzugswochen ab dem 26. Arbeitstag und Forderungssumme (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Per Einschreiben mit Rückschein. Bei Ablehnung: Widerspruch nach § 84 SGG, danach Klage beim Sozialgericht.

Was tun, wenn die Pflegekasse trotz Frist überhaupt nicht entscheidet?

Zwei Wege: Erstens, Entschädigung nach § 18c Abs. 5 SGB XI einfordern. Zweitens, nach 6 Monaten Untätigkeit eine Untätigkeitsklage nach § 88 SGG erheben. Bei akuter Versorgungslage zusätzlich Eilantrag beim Sozialgericht.

Zusammenfassung

Merken Sie sich die Zweiteilung: Beim Pflegegradgibt es keine automatische Genehmigung — die Pflegekasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden (§ 18c Abs. 1 SGB XI), und bei Fristüberschreitung stehen Ihnen 70 Euro je begonnener Verzugswoche zu (§ 18c Abs. 5 SGB XI), sofern die Kasse die Verzögerung zu vertreten hat. In Eilfällen gelten verkürzte Begutachtungsfristen von 5 bzw. 10 Arbeitstagen (§ 18a Abs. 5, 6 SGB XI). Dass § 13 Abs. 3a SGB V hier nicht gilt, hat das Sozialgericht Karlsruhe am 30. August 2019 (S 11 P 2393/18) ausdrücklich klargestellt.

Bei Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmengilt dagegen seit 2021 eine echte Genehmigungsfiktion: Entscheidet die Kasse nicht binnen 3 Wochen (bzw. 5 Wochen mit MD- oder Pflegefachpersonen-Beteiligung) und teilt keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung als genehmigt (§ 40 Abs. 7 SGB XI).

Die 70-Euro-Pauschale sollten Sie schriftlich einfordern, am besten per Einschreiben. Bei Ablehnung folgt der Widerspruch nach § 84 SGG, dann ggf. Klage beim Sozialgericht. Wenn die Kasse über Monate gar nicht entscheidet, hilft die Untätigkeitsklage nach § 88 SGG. Mehr zum Pflegegrad-Antrag selbst lesen Sie im Ratgeber Pflegegrad beantragen und zum Widerspruch unter Pflegegrad-Widerspruch: Erfolgsquote. Bei Verdacht auf einen voreingenommenen MD-Gutachter hilft der Ratgeber MD-Gutachter befangen.

Quellen und Hinweise

• § 18c SGB XI — Bescheidfrist 25 Arbeitstage (Abs. 1) und Verzugspauschale 70 €/Woche (Abs. 5); früher § 18 Abs. 3 und 3b SGB XI a.F.
• § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI — verkürzte Begutachtungsfristen (5 bzw. 10 Arbeitstage)
• § 40 Abs. 7 SGB XI — Genehmigungsfiktion bei Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (seit 01.01.2021)
• § 13 Abs. 3a SGB V — Genehmigungsfiktion in der Krankenversicherung (gilt nicht für Pflegegrad-Anträge)
• § 84 SGG — Widerspruchsverfahren
• § 88 SGG — Untätigkeitsklage
• § 86b SGG — Einstweilige Anordnung beim Sozialgericht
• Sozialgericht Karlsruhe (Instanzgericht), Urteil vom 30. August 2019, S 11 P 2393/18 — keine Genehmigungsfiktion für Pflegegrad-Anträge
• Bundessozialgericht, Urteil vom 26. Mai 2020, B 1 KR 9/18 R — Reichweite der KV-Genehmigungsfiktion (nur Kostenerstattung nach Selbstbeschaffung)
• § 18c SGB XI bei gesetze-im-internet.de
• § 40 SGB XI bei gesetze-im-internet.de
• GKV-Spitzenverband — Richtlinien und Vereinbarungen zur Pflegebegutachtung

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